王欣瑶  陈彦佳  王静雅  哈尔滨商业大学

摘要：大病保险政策是我国医疗保障政策的一部分。为了响应“十三五”规划对审计要求，维护群众的切身利益，本文着重介绍政府审计如何完善和发展城乡居民大病医疗保险，创新审计主体，拓展专项审计的探究方向。

关键词：政府审计；大病保险专项审计

一、引言

习近平同志在党的十九大报告中提出要提高保障和民生水平应加强社会保障体系建设，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。早在2012年8月24日，国家发改委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，自此后各级人民政府也因地制宜颁布有关政策完善制度。审计署为加强社会保障审计，2016年6月7日发布的关于印发“十三五”国家审计工作发展规划的通知中，强调以养老保险、医疗保险为重点。2018年政府工作报告指出，将在确保基本医保报销比例不降低的基础上，进一步增加大病保险的筹资，《完善和发展大病保险制度》的提案也已提交两会。

二、相关概念

城乡居民大病医疗保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，也是我国社会领域改革的一项重大制度创新。大病保险运行机制表现如下，首先从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中划拨一定数额作为大病保险基金，然后通过招标引入社会商业保险机构运营管理其作为医疗保障体系的一个层次，用以补充城乡居民基本医疗保险的保障水平，放大保障功效。

城乡居民大病医疗保险专项审计（以下简称大病保险专项审计）是在基本医疗保险基金审计的基础上定义的。虽然没有专门的文件给予具体的定义，但根据相关文献及实际审计情况可知，大病保险专项审计的审计内容不仅需要确保大病保险基金在筹集标准和使用管理上的真实、合规，更要注意推动并完善相关政策的落实情况。

三、大病保险发展现状

相关人员表示，目前我国城乡居民大病保险制度已经全面建立，截至2017年大病保险覆盖城乡居民10.5亿人，在8个省份试点的农村贫困人口大病专项集中救治也取得阶段性成效，截至2017年10月底，已救治患者10.6万人，提供诊疗服务20多万人次。其中，商业保险机构承保了全国90%以上的大病保险，服务覆盖全国31个省（区、市）的10.6亿人（0.5亿为城镇职工），实现保费收入388.6亿元。大病保险收益面逐年上升，2016年享受大病保险补偿的患者超过1100万人次，将患者实际报销的比例在基本医保医疗报销的基础上平均提高了13.16个百分点，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。

但大病保险在发展和运行过程中也面临一些问题。例如筹资机制不完善，筹资水平与保障责任不匹配，制度可持续性面临挑战；“保本微利”未能得到落实执行，商业保险公司承办大病保险亏损比例较大；商业保险公司参与社会医疗保险经办管理的深度和广度有待进一步提高，专业技术优势未能得到有效发挥。

四、审计主体与客体

传统的基本医保审计由本级或上级审计机关来进行而本文的创新点在于从医保局独立出专门的医保审计部门。为了落实“三保合一”，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，真正实现“第三方管理”，2018年3月，将相关医保职责重新整合建立了中华人民共和国国家医疗保障局（以下简称医保局），使其直接隶属于国务院。由于大病保险运行模式的复杂性，政策的特殊性，国家医保局可以分立出一个专门的审计部门进行大病保险的监督运作，地方医保局也可以根据其政策相关性，将大病保险专项审计作为基本医疗保险审计的一个分支项目。

各地对城乡居民大病保险的经办形式大志分为四类：社保与商业保险公司紧密合作、社保与商业保险公司松散合作、商业保险公司独立承办和政府社保机构独立经办。实际应用当中，以医保经办机构和商业保险公司合作的模式最为普遍，本文以医保经办机构和参与经办的商业保险公司作为政府审计的客体。

五、政府审计发挥作用的范围与内容

随着审计职能的扩大，政府审计不应仅拘泥于基金的审核，还应将视野放宽到相关政策的制定以及各部门职能的发挥效果，总结经验，扩大审计的范围和内容。

（一）监督相关政策制定并评估评价指标体系

监督各级政府是否按国家确定的原则制定大病保险政策，政策是否有效衔接。审计人员具体考察大病保险的资金来源、保障水平、运行机制、盈利方式及监管方式是否有明确具体的文件资料予以说明，文件的传达是否到位；大病保险政策与基本医疗保险政策之间是否友好衔接，是否与医疗救助、补充保险和商业保险发生“重叠”，以及相关政府对不合理原则的处理情况。

评估政策落实效率和效果，需要构建大病保险评价指标体系，审计为了保证独立性原则，不得参与评价指标体系的建立，但是审计人员可以评估指标体系的制定是否具有可行性。例如，大病保险筹资标准与方式是否依据当地实际发展水平、相关医疗保险水平和高额大病医疗费用情况制定。除了要审核专家的打分情况是否依据相关计算公式执行，还要对比分析政策与相关评价指标的相关性，两者之间是否相互印证。

（二）审核专项基金筹集、管理与使用情况

大病保险基金筹资渠道和统筹层次的不同，其审计模式也应作出相应调整。例如，若大病保险基金以基本医疗保险基金为主要来源，审计人员需要审核医保经办机构是否从基本医疗保险基金中按照一定比例划拨，且该比例是否考虑了该地区的大病发生率，以及划拨金额的准确性；若大病保险基金依靠财政补贴进行后续发展，则应注意补贴依据的合法合规，补贴金额的合理性，尤其注意近几年财政补贴的变化趋势，是否有利于大病保险可持续发展。

大病保险基金的管理与使用要求商业保险机构遵循“收支平衡、保本微利”的原则，政府审计依据此原则对商业保险机构从招标引入到医保赔付的全过程进行监督审核，明确其承担的经营风险，以及盈亏的情况。其中，严格考察商业保险机构准入标准，杜绝恶性竞争行为的发生。首先，对大病保险基金进行实时绩效评价。其次，对于医疗费用的控制和药品价格的管制问题也时刻影响着大病保险基金的使用，政府审计应与药管局等机构进行合作，对于纳入大病保险基金支付范围的药品种类进行严格审核，杜绝医院与参保者联合增加不必要的医疗费用。

（三）跟踪审计发现问题并监督整改情况

    由于大病保险实施过程中的信息不对称，社保和商业保险机构制度衔接可能会出现问题，也可能会出现医院和患者联合骗保的行为，审计部门应跟踪整改方案的制定以及整改后的效率效果。各级审计部门做好本职工作的同时注意与本级其他政府部门的沟通交流工作，各司其职，研究重大审计发现的本质原因，尤其是制度上的缺陷导致的违法违规漏洞，根据各地区具体情况收集个例和普遍案例，建立“大病保险专项审计案例库”，为完善政策制定、推进政策执行提出建议。

（四）协同其他审计主体及社会调查结果

大病保险的运行机制不够成熟，加上其发展过程中要同时考虑政府、医院、参保者和商业保险机构四方的利益，政府审计过程中可以与商业保险机构、医院的审计方等进行友好合作。

充分考虑广大人民群众的满意程度。人民群众对政策的满意程度是验证当地实际情况以及完善制度缺陷的关键点。各级审计人员可以进行定期走访调查、调查问卷，也可以利用微信公众号等社交工具让群众反映实际问题，及时发现并解决问题。

参考文献：

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