陈红   四川农业大学管理学院

胡旭   四川农业大学管理学院

廖俊   彭州市人民政府

摘要：新型农村合作医疗制度关乎广大农民的利益，其可持续发展的意义重大。本文通过多层级委托代理关系角度，梳理新农合制度实施中各级政府及其职能部门、医疗机构、基金管理者以及参合农合这四部分的利益相关者的目标差异问题，指出其中凸显的各种弊端问题，并针对性地提出优化设计补偿方案、提升技能人才质量、完善基金监管机制、推进异地就医费用结报的对策建议。

关键词：新农合；委托代理关系；利益相关者，对策建议

引言

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的初衷是致力于解决百姓“因病致贫，因病返贫”的基础医疗服务问题，从2003年我国正式启动新农合试点开始，发展态势良好。根据卫计委发布的数据显示，截至2014年底，全国参加新型农村合作医疗人口数为7.36亿人，参合率达98.9%。2014年度新农合筹资总额3025.3亿元，人均筹资410.9元，全国新农合基金支出2890.4亿元。可见，参合人数之多，参合率之大，新农合已在农村基本实现全覆盖，并且渗透力度有逐年加深趋势，推动城市和农村医疗的并轨，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。但是该制度多年实施发展中暴露出的问题也愈发凸显，需要引起重视，这关乎着亿万农民的切身利益，本文从新农合制度中多层级委托代理角度出发，梳理各利益相关者关系，针对问题提出建议。

一、新农合多层级委托代理关系分析

（一）各级政府及其职能部门与新农合管理办公室

政府通过整合卫生、社会保障、民政等涉及医疗方面的职能部门，负责制定新农合政策，完成组织协调、宣传发动和资金筹集工作。作为一项制度性公共产品，新农合体现了“维护最广大人民根本利益”的国家根本准则，表现了人们的意志，代表着全社会的利益。农民在缴纳了参合费用后便可享有报销待遇，具有效用的不可分割性，其权益的保障离不开政府的大力支持。政府委托新农合管理办公室或少数保险公司作为基金管理者，接受法律和社会舆论的监督，按照要求负责对资金的审查、结报和统计，基本医疗资金报销由其直接审核支付。按照委托代理理论，政府作为委托人，把基本医疗资金交给新农合管理办公室或保险公司代理，既降低政府部门经办的管理成本、防止“越位”行为，也期望代理人作为合作医疗资金的第三方来控制医疗服务提供方的医疗行为，对医院和医生的服务进行监督。

新型农村合作医疗委托代理架构：

图1  新型农村合作医疗委托代理示意图

政府在新农合制度中作为统筹角色，不能直接提供医疗服务，只能委托代理给医疗机构进行。政府及其职能部门需要审核区分确定定点医疗机构和非定点医疗机构，并监管其行为。因此，政府和医疗机构通过委托代理关系连接起来，一方负责监管，另一方完成实施，相互协调配合，引导参合农户在不同的医疗机构进行看病治疗。但是在现实中，由于农村医患资源过分集中，乡镇卫生院医疗软硬件服务供给能力较弱。参合农户本可以在费用较为低廉的医疗机构治疗的疾病，结果主观转移到费用较高的医院就诊，这增加了医疗费用总额，同时也加大了基金支出额度。并且由制度产生的诟病让人哭笑不得，一些本来不需要住院的病情也为了迎合报销需要而故意住院，费时费财费力，占用了医务资源，也影响医疗机构正常的运营。这其中产生的一系列问题，在引发人们对制度深思的同时，需要找到对症下药的解决方法。

（三）新农合管理办公室与乡镇卫生院和村医

新农合管理办公室对医疗机构进行监管，以保障医疗服务质量和确保基金安全运行。新农合资金结构为政府补贴筹资、集体扶植、个人缴费多方筹资互助共济的方式，农村的医疗服务队伍主要为乡村医生、乡镇卫生院、县级卫生医疗机构。在监管过程中，新农合管理办公室对乡镇卫生院等医疗服务队伍的资金收入和使用情况进行审查；对定点医疗机构的诊疗行为和服务质量实施评价考核；帮助引导乡镇卫生院通过自有资金进行设备更新和对村医进行人员培训；落实公示举报等社会督查责任等。同时，除监管资金以外，新农合管理办公室在政府和医疗机构间处于“第三方”角色，政府将部分职能转移到“第三方”，合理规避了其在财政上既是出资方又是监管方的“一手托两家”双重角色尴尬，又能有效降低政府部门的组织管理成本。

（四）参合农户与新农合办、医疗机构的关系

按照规范流程来讲，医疗机构作为真正基本医疗代理人，履行的是提供医疗服务义务，而新农合办的职能则是受委托代办资金管理，一个负责收钱看病，另一个承担审核报销，二者权责分离，互不干涉，在工作中各自行使职权范围内的义务和权利，合作落实新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗以坚持人人有保障为目标，充分突出农民医疗互助共济性，不具备强制性，农民有自由选择权。并且参合农民有权监督合作医疗资金的管理和使用分配状况，以体现制度的公开性、公正性和公平性。而现实操作中，农村居民作为缴费者，在医疗机构看病花费之后，如果是基本医疗，直接到乡镇卫生院负责审核的专管员处审核即可领取报销费用，如果是大病医疗，则单据审查后到新农合管理办公室报销医药费。基于上述对医药费用的审核、报销程序，不难看出，真正合作医疗资金的控制着是卫生院。也就是说，医疗机构作为代理人是实行“一体化”管理，并未将资金管理和医疗服务完全分开，这促使医疗机构追求自身利益最大化。医疗机构集代理人和被控制者于一身的事实极大便利了参合农民的道德损害，会对基本医疗资金的过度使用起到推波助澜的作用。

（五）政府与参合农户之间的关系

新农合制度可持续发展的关键在于政府与参合农民之间的长期合作问题，在实际运行过程中，往往会因为信用缺失，致使政府与农民之间产生间隙，其中尤其是农民对政府的不信任。农户在参加新型农村合作医疗过程中，不仅要考虑自身利益的回报，也会考虑到目前的医疗保险主导部门是否有实际效率，能否真正帮助分摊医疗费用。这就涉及到政府的信誉问题，政府及其职能部门特别是基层政府更需要注意其做出的承诺是可信赖的，切实为农民的利益考虑，促使参合农户与政府之间建立达成长久有效的信任关系。

二、新农合利益相关者目标差异及问题

从利益角度考察，政府、基金管理者、医疗机构和参合农户四方利益相关者之间都存在利益纠葛和行为的不确定因素，各主体在追求自身利益最大化的同时，会对其他利益相关者产生影响。在新农合实施过程中，既存在“代理风险”又存在“委托风险”，这样的情况对农村医疗保健水平的发展有诸多不利。新型农村合作医疗制度这项“民心工程”，应当协调各利益相关者差异化目标的有效融合关系，维护稳定均衡，力争促进多方利益共享。

（一）各级政府及其职能部门

各级政府及其职能部门是制度的建设者和实施的主体，兼顾出资、管理、监督职能于一体。政府在新农合制度中呈现的差异化态度，这主要是其利益目标所界定的。从中央层面看，新农合制度的建立和实施，有利于提高农村医疗服务整体水平，有利于农村进步与社会和谐，因而中央一级政府对新农合制度建设给予高度重视，积极推动出台一系列政策文件。而对于地方各级政府，他们作为理性的个体，更多地是考虑自身收益。首先，实施新农合政策给地方政府带来的短期效益相对较少，政府在经济发展放缓及财政收入不足或者支出扩大的“不平衡”状态下，很容易出现对新农合基金投资不足、支持乏力的问题，导致新农合资金供给受到挤压；再者，实施新型农村合作医疗制度的组织管理成本较大，基层工作推行速度不一，农户的不信任会增加更多难度。由此看来，政府部门关注的诉求点在于政策实施，为确保政策的支持力度，需明确划分各级政府责任界限，采取“适当强制”的思路，并充分保障农户参与、知情和监督的权力。

（二）医疗机构

在新农合制度中涉及的医疗机构包括定点医疗机构和非定点医疗机构。其中定点医疗机构在新型农村合作医疗中的作用是提供医疗服务并收费，但由于信息不对称和行业的专业限制，医疗机构往往直接掌控参合农户享受服务的质量和数量。伴随着新农合制度实施带来的业务增长，他们在自身利益驱使下，很可能希望更多地获取患者和新农合基金的费用补偿，导致催生“小病大医”、“过度医疗”等问题出现的可能性。而参合农户在要求高质量医疗服务的同时，也希望得到更多的经济费用补偿，以减轻自己的就医负担。而对于非定点医疗机构，因为其丧失了农户可以报销的市场，处于劣势的地位，因此它们往往会通过其他方式来争取客流量，如广告宣传、提升服务等。因此，为促进参合农户与医疗机构双方的利益融合，应强化医务人员的技能培训，以提高服务质量。通过规范医疗费用报销程序，严格按照规章制度予以执行，以降低医疗供给方出现“道德风险”。

（三）基金管理者

基金管理者作为新农合制度实施中基金的维护使用管理方，其呈现形式主要为新农合管理办公室，少数为保险公司，他们通过委托—代理的法律关系，从政府获得相应的管理报酬。作为基金管理者的新农合管理办公室则需要与定点医疗机构落实“管办分离”，把新农合监管职能从乡镇卫生院剥离出来，基金管理审核人员不应在卫生院拿工资，卫生院既当裁判员，又当运动员，难以履行监管职能的公平性。为维持各方利益相关者的稳定均衡，基金管理者应当加大资金运行的透明度，实行筹钱、管钱、用钱的分离和有效监管，保证参合农民得到优质实惠的医疗服务和及时公正的补偿，并采用先进的农村合作医疗技术测算方法，确保资金的合理运用以及效用最大化。

（四）参合农户

农户是农村合作医疗制度的需求者，不但是缴费主体，也是收益主体，他们是医疗机构产品和服务的最终使用者，是新农合制度存在的根本和基础。首先，农户是否参合的决策因素主要在“成本—收益”比较，当受益水平提高，即预期收益大于预期成本时，他们会考虑参与。因此，医疗合作制度的补偿机制中，较高的报销比例是该群体追求的目标。其次，农户对新农合的信任度很重要，倘若看不到持久可靠的政策保障，对制度的前景堪忧，他们自然也不会把钱投入其中。再次，农户还比较关注财务管理的问题，很关心自己的参合基金是被如何管理、运转和使用的，这就要求基金管理者在操作中落实公开透明制度。综合来讲，农户重点关注的重点问题在回报比例、制度稳定和基金透明化三方面内容，政府和市场需要增加对农民的激励，提升他们的信心和信任度。

三、对策建议

（一）优化设计补偿方案

如今在参合率较高的背景下，政府部门应尽最大限度满足群众的医疗服务需求，需要政府优化报销补偿方案，现在只是做到了区分定点医疗机构和非定点医疗机构。为顺应需求的发展，将来应当在定点医疗机构中因地制宜地制定和实施不同层级的补偿方案，区分乡镇卫生院、县区医院和市级医院三个医疗机构档次，按病种分级疗诊，拉开不同层次医疗机构之间的补偿水平。通过合理引导病人流向，合并症、并发症较少的常见病、多发病先行展开基层诊疗，降低参合农民的自付费用，同时实现基本医疗服务的大众化和下沉，做到“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”，提高卫生资源的使用效率。

（二）提升技能人才质量

在欠发达地区，农村乡镇卫生院和村医医生工资、福利待遇低，一方面，高学历、高职称的医生基本上都不愿意留下，另一方面，乡镇卫生院培训经费往往受到很大限制，低学历、低职称的医生很少甚至没有机会参加培训和进修，造成业务水平无法跟上医疗技术发展趋势，技术人才严重匮乏，基层医疗服务品质低下。因此，在加大乡镇卫生院的软硬件升级改造力度的同时，应加强相关乡镇卫生院和村医的医务人员的在职培训和进修学习，提高政策水平和技术水平，改善医德医风，制定优惠政策招揽人才，鼓励高校大专本科毕业生到乡镇卫生院工作。切实提高医务人员的生活待遇，解决乡镇卫生院人才危机，通过提高服务，让病人住得下、留得住、花钱少、看好病。

（三）完善基金监管机制

从供给双方来看，在新农合制度中尤其需要对供给侧的医疗机构进行监督。对基金的使用情况和报销额度及时予以公示，各地应严格执行新农合三级定期公示制度，进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，强化参合农户作为监督主体身份，充分发挥社会和舆论的监督作用。作为基金管理者的新农合管理办公室则需要与定点医疗机构落实“管办分离”，加大资金运行的透明度，实行筹钱、管钱、用钱的分离和有效监管，并采用先进的农村合作医疗技术测算方法。另外，要加大对违反基金政策行为的查处力度，对进行骗取、套取新农合基金的行为依法严厉处理，重大案件严肃处置，对违规的医疗机构取消定点资格，对新农合办对基金监督不到位的主要负责人追究责任。

（四）持续推动异地就医费用结报

加快推进新农合全国联网和异地就医结算，以现代信息技术为依托，推进异地就医费用联网结报工作，实现信息资源共享，使参合农民得到更多实惠。借助“互联网+”思维，建立省级和国家级新农合信息平台并形成互通，促进异地就医费用核查和及时结报，提升管理服务效率，着重建设信息交换、异地协作、资金结算等方面，方便参合农民跨省（区、市）流动的就医管理、费用核查、审核结报、监督监管。从制度政策层面，政府的财政和卫生计生委等部门应联合助推形成异地就医结算业务的基金管理办法和会计结算办法，从制度上保证异地结算的依法合规。在操作层面，借助信息平台配合新农合监管工作，尤其注意遏制异地就医“假发票”问题，积极开展经办机构电子病历审核的研究工作，为参合农户提供优质、高效、便捷的服务。异地就医费用结报工作的推动，能够发挥医疗管理和医疗保障联动的作用，方便参合农民及时获得相应的补偿与救助。

参考文献：

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