尹芹  鲁晓丽 李璐燕 俞群俊 何梅  昆明医科大学人文与管理学院

基金项目：本文系昆明医科大学“十三五”校级学科建设项目：培育学科“社会保障”的研究成果（经费代码：J1301823）。

摘要：本文探讨某财产保险公司理赔中心的人伤理赔现状和其中存在的问题，分析造成这些问题的原因，旨在为该财产保险公司提高车险人伤案件的理赔质量提供具有可行性的对策建议。

关键词：车险人伤；理赔；改进

一、某财产保险公司理赔中心车险人伤理赔情况

车险人伤理赔指机动车辆因发生交通事故造成人员伤亡，由交强险、商业第三者责任险承担的保险理赔。^[1]保险人依据保险合同承担相应的经济赔偿责任,在合同规定赔偿限额内进行保险理赔。

（一）车险人伤案件赔付概况

某财产保险公司理赔中心2014年车险人伤已决案件量为3976件；2015年车险人伤已决案件量为4025件；2016年车险人伤已决案件量为4418件（数据来源于某财产保险公司理赔中心内部统计数据，以下同）。这三年车险人伤案件总量不断上升。此外，2014年至2016年间，车险人伤案件案均赔款金额由17046元增长至21057元，增长率达23.5%，增长幅度较大。三年间人伤案件赔款金额占车险赔款总金额的比例分别为18.53%，19.46%，20.34%，所占比重呈持续上升趋势。

（二）诉讼案件情况

理赔诉讼的案件主要是由于车险人伤案件处理中, 被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议,^[2]或受害人因对被保险人赔偿金额不满而产生的理赔诉讼纠纷。2014-2016年，人伤案件诉讼案件量分别为366件、389件和417件，人伤案件诉讼案件量持续上升。

    （三）人伤理赔投诉情况

人伤案件由于涉及人员伤亡，导致客户对理赔工作的要求较高，处理各个理赔环节的理赔人员也易遭到客户的投诉。2016年该保险公司理赔中心关于人伤理赔服务的投诉处于前三位的分别是：人伤定损金额（135件，占比23.19%）、单证收集（117件，占比20.09%）和理赔时效（88件，占比15.08%），三者合计占理赔投诉量的58.36%。

（四）人伤理赔时效情况

如表1所示，2014-2016年该保险公司理赔中心人伤案件30日结案率分别为35.65%、37.32%、38.44%；90天结案率分别为72.36%、73.74%、74.65%。三年间都至少有25%案件的结案周期超过了3个月。

        表1 近三年某财险昆明理赔中心理赔时效情况

二、车险人伤案件理赔过程中存在的问题

    （一）人伤案件理赔争议大，诉讼案件增多

上文述及，2014-2016年，人伤案件诉讼案件量分别为366件、389件和417件。理赔诉讼的案件主要是由于车险人伤案件处理中,被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议,或受害人因对被保险人赔偿金额不满而产生的理赔诉讼纠纷。人伤案件理赔争议大，埋下了理赔纠纷、客户向法院诉讼等隐患。随着现代社会人们维权意识的不断提高，客户在办理理赔前也会事先了解与理赔相关的法律法规，进而在实际理赔过程中就会因理赔纠纷，然后产生诉讼案件。

（二）理赔工作量大，人员配置不足

2016年，某财险公司理赔中心下设的人伤理赔科室有人伤调查员6人 ，主要负责整个昆明及昆明郊县的人伤案件的现场查勘和后续理赔工作；人伤核损员有2人，负责昆明理赔中心人伤案件的定损复核。一方面，人伤案件量不断增加，而人伤调查员仅有6人。每个人伤调查员不仅对昆明及昆明郊县人伤住院案件进行住院查勘，了解伤者伤情，预估医疗费用；且人伤调查员同时还负责人伤案件的调解协商工作，工作量较大。由于理赔人员工作精力有限，大工作量也会对理赔人员的工作效率产生影响，导致理赔案件的处理时效得不到保证。而客户对理赔工作的要求又比较高，因此理赔人员也易遭到客户的投诉。另一方面，人伤理赔科室人伤核损人员仅有2人。以2016年为例，该财险公司理赔中心2016年车险人伤已决案件量为4418件,平均每人每年要负责2209件人伤案件的定损复核，且从最近三年的情况来看，人伤案件总量呈不断上升趋势，工作量日益加大，医疗审核人员明显不足。

（三）人伤案件理赔流程复杂

 依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年5月1日起施行）的规定，车险人伤案件涉及的赔偿项目主要有：医疗费、误工费护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金等12项。客户索赔的在保险公司责任范围内可赔偿的项目都要提供相应的单证资料。例如，按照该公司规定，医疗费用理赔须提供的单证包括医院诊断证明书、出院证、出院小结、用药清单、医疗费用发票、道路交通事故责任认定书、被保险人身份证原件、伤者身份证复印件、以单位投保的需要单位委托书、被保险车辆行驶证复印件以及驾驶员驾驶证复印件。索赔需要的单证较多,客户在没有带齐全单证的情况下往往要来回多次才能成功办理理赔,容易引起客户对理赔人员的投诉。2016年客户对理赔单证方面的投诉案件量就有117件,占总投诉量的20.09%，位于人伤理赔服务投诉第二位 (第一位是“人伤定损金额”) 。投诉案件数量多也会使得客户对公司的满意度有所下降。

（四）人伤理赔案件结案周期长

车险人伤案件由于涉及人员伤亡，伤者需住院治疗、出院后伤残鉴定、后续康复治疗等，结案周期与其他险种相比较长，容易引起客户“理赔慢”的怨言。 据公司内部统计，2016年关于人伤理赔时效的投诉量有88件，占总投诉量的15.08%。其次，人伤理赔结案率也是对保险公司理赔时效考核的重要指标，它反映保险公司一定时期内的理赔效率。以2016年为例，某财产保险公司理赔中心的15天结案率为22.73%，30天结案率为38.44%，45天结案率为42.61%，90天结案率为74.65%。整体来看，理赔结案周期较长,引起客户不满,这是目前该财险公司经营面临的一个突出问题。

三、对策建议

   （一）提前介入协谈调解，与司法部门积极沟通

一是保险公司应加强对诉讼案件的重视程度，提前介入协谈调解，积极与伤者和被保险人沟通，既表明公司立场，宣导公司理赔政策规定，告知公司对此案件的赔偿依据和赔偿标准，又减少伤者或被保险人对保险赔偿原则的误解，可有效减少诉讼案件的发生。二是保险公司应积极与司法部门建立良好的合作关系，加强与法院的沟通，双方就赔偿标准的差异问题交换意见，使双方在人伤理赔、法院判决方面达成一定的共识，构建起长期的良性沟通机制。

   （二）增加人伤理赔人员数量，提高理赔效率

人伤理赔人员不足，影响着理赔效率的提高。一方面保险公司应积极引进专业的理赔人才，加强与人才培养院校的合作，委托学校培养专业人才，采取学校教育、公司提供实践岗位的联合教育方式，既可降低人才引进与培养的成本，又可以保证人伤理赔知识体系的健全。还应建立专业理赔人才储备库，增加人伤理赔人员数量，解决人伤调查员、复核人员不足的问题。同时还要加强公司内部对人伤理赔人员的培训教育，特别是对新入职员工进行医学、法律、保险多方面系统化的培训，增加理赔人员保险、法律、医学等方面的专业化知识。

另一方面，保险公司应加强理赔工作人员的考核管理，建立健全时效、绩效考核制度和奖惩制度等,充分调动理赔人员的工作积极性，有效提高理赔效率，提升理赔服务质量，提高客户对保险公司理赔服务的满意度。

（三）索赔单证电子化，简化理赔服务流程

在客户办理理赔前，保险公司对理赔所需单证做一份索赔材料清单，在医疗查勘的时候一次性告知客户需要提供的理赔材料，对需要三者方提供单证的，为避免三者方不配合客户等情况发生，保险公司可积极主动与三者方联系，沟通协调告知其积极配合客户提供资料。对于客户与伤者协商仍无法拿到原件的单证，可考虑建立电子化单证接收平台，让客户上传原件的扫描件、照片等，一定程度上减少单证收集的难度，还利于优化理赔流程。还有，应建立单独的人伤理赔管理系统，形成专业化的人伤理赔管理机制。最后应加快开发小额人伤网上理赔系统，快处快赔，尽可能缩短理赔周期，提升客户满意度。

参考文献：

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