贾美德 宗惠 安徽财经大学财政与公共管理学院

安徽财经大学大学生创新创业训练计划资助  项目编号:201410378148

摘要：建立覆盖面广、体系完善、便捷高效、医疗服务利用率高的居民医疗保障制度是我国政府长期目标也是提高国民健康水平重要手段。我国当前由新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度组成的国民医疗保障制度对我国全体居民实现基本覆盖。然而“三制并存、相互独立”的基本现状弊端日益凸显，不符合国内外医疗城乡医疗保障一体化趋势，妨碍医疗保障制度公平性。本文以安徽省淮北市为例，结合淮北市具体城市统筹条件，通过统筹发展淮北市城乡医疗保障一体化改革的调研实证分析，提出针对性政策建议。

关键词： 地区经济现状   统筹阶段   调研数据特征  多元化筹资  梯度医保选择

一、淮北市城市统筹条件发展现状简述：

（一）淮北市经济发展现状：淮北市地处淮北平原是中安徽省北部城市属典型中部城市。淮北市依托淮北煤田发展为能源型城市，以矿区建设煤炭开采的“工人村”形式结合淮北城市经济发展，城市化水平高于相邻地市，地方财政收入和居民平均收入高于周边地区；除市区和矿区外，其他地区经济产业结构单一以农业为主，居民收入水平差距较大。随能源型城市普遍面临资源枯竭问题愈发严峻，后次贷危机以来国内能源需求疲软，煤炭价格回落销量锐减，财政收入压力较大，居民收入水平和消费能力也有一定下降。

（二）淮北市居民医疗保障制度运行现状：城镇职工医疗保险一般由人力资源与社会保障局管理运行，医保资金由企业、职工个人、政府共同负担，保障对象为企业职工参保人员，资金充足覆盖面小，保障水平最高；城镇居民医疗保险起步较晚，由人力资源与社会保障局负责管理运行，主要保障对象为城市自由从业者或外来务工人员等，参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，覆盖面较广、保障水平中等；新型农村合作医疗起步晚，由卫生局负责管理运行，主要保障对象为农村户口居民。参保人与政府财政补贴共同负担医保资金，医疗卫生服务缺乏且层次低下，覆盖面广而保障水平低。

二、统筹发展医疗保障制度一体化调研数据特点分析：

（一） 当前阶段淮北市已实现医疗保障制度基本覆盖，所有调查对象均参加一种或几种基本医疗保障制度。城镇职工医疗保险对当前保障水平满意度最高；城镇居民医疗保险参保人对当前医疗保障水平基本满意但认为医疗负担依然较重。其中老年人群体满意度较高，年轻人群体满意度较低；新型农村合作医疗参保人对当前医疗保障水平整体满意度较低，老年群体满意度高于年轻群体满意度，农村卫生服务水平远未达到应有服务水平；

（二）大部分参保居民对现行缴费标准表示可以接受，但认为保障水平补偿标准应适当提高。老年群体支付能力较弱但对医疗保障制度忠诚度高，愿意接受适当调高筹资和补偿标准；年轻群体支付能力较强但对医疗保障制度持保守倾向，不愿提高缴费水平获得补偿标准提高；

（三）对于统筹发展基本医疗保障制度意见参差不齐。多数城镇职工医疗保险参保人不同意三制统筹发展，认为统筹三个制度发展会降低自身医疗保障水平；新型农村合作医疗参保人对统筹发展拥护程度最高，不同意意见主要集中在农村医疗卫生服务水平远未达到城镇相对水平甚至基本水平；城镇居民医疗保险参保人对统筹发展基本医疗保障制度持态度介于城镇职工医疗保险与新农合之间。反对意见集中于统一补偿标准和服务平台会导致农村地区参保人大量涌入城镇医疗卫生机构，增大城镇医疗卫生服务压力等；

淮北市现行基本医疗保障制度属典型“三制并存，相互独立”现状。由于淮北市地方财政压力较大无法提供强力医保资金支持，而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在筹资模式、保障对象、保障水平的共性，使二者统筹发展较为简单。故淮北市当了前医疗制度改革工作应将重点置于统筹发展新农合与城镇居民医疗的统筹发展。

三、淮北市统筹发展过程中面对挑战和原则性问题

（一）地方财政负担方面：能源型城市地方财政收入结构不均衡，当前政府财政收入和工人工资收入增长缓慢；医保统筹基金没有完善经营机制，影响医保基金利用效率。

（二）居民收入水平方面：能源市场遇冷导致当地工人工资增长停滞甚至负增长，消费能力下降地区增长乏力，整体收入水平降低；城乡收入差距过大，不同行业不同地域人群收入差距过大，不同群体间持续缴费能力差距过大；居民收入水平下降以及差距过大，使部分居民可能面临“被迫退保风险”，降低基本医疗保障制度覆盖率。

（三）参保意愿方面：不同群体对基本医疗服务需求不同导致态度不同。年轻群体（或健康群体）患病率低结构多以轻微疾病为主，对基本医疗保险利用率低受益度低，故对基本医疗保障制度积极性较低忠诚度较低；老年群体（或非健康群体）患病率高结构与多以慢性病或大病为主，对基本医疗保险依赖性高利用率较高受益度高，故对基本医疗保障制度积极性高忠诚度高。这种情况易导致“道德风险”和“逆向选择”情况发生，主动退保情况增多降低参保率增大财政压力；                                 

（四）医疗卫生服务水平方面：城乡地区间医疗服务水平差异巨大，医疗服务资源空间分布不合理。城镇地区医疗卫生水平高、医疗机构密集、层次丰富且交通便捷，医疗卫生保障水平高；农村地区情况恰好相反。这种情况易导致“穷帮富”现象出现不利于医疗保障公平性；农村地区医疗卫生服务需求大量涌入城镇会导致城镇医疗机构不堪重负，城镇居民医疗保障水平下降；

（五）管理机构和平台方面:部门间权责关系协调困难。部门间缺乏配合；新农合信息系统与城镇居民医疗保险系统合并进度缓慢；

（六）监管方面：管理机构、经办机构、参保对象过多且分布广泛，有关部门难以进行有效监管。部分医疗机构或药房存在“医保卡刷生活用品”情况、部分医疗机构药品价格不透明药品目录中廉价药较少大大增加财政负担；

四、淮北市统筹发展城乡医疗保障制度一体化政策建议

针对以上六个方面弊端，依靠多元财政筹资、整合管理机构、优化模式设计、发展农村医疗、协调三方机制、阳光运行监管六项政策方针解决上述问题，实现科学统筹发展城乡医疗保险制度，切实降低居民医疗卫生负担、提高国民健康水平。

（一）加大财政支持力度，多元化筹资，灵活医保基金运行。实行多元化筹资解决财政压力如：政府主办公益年会等活动积极发动社会捐款及企业捐款；对大额捐款企业实施一定优惠政策优化经营环境提升企业盈利能力和社会资助积极性；公共场合以及部分公共设施设置适量广告设施促进广告营收。与银行等金融机构合作，按季度或月份支取社保基金，剩余部分购买保本保息类风险低但受益相对较高的理财产品实现社保基金保值增值，缓解财政压力。

（二）整合管理机构，合理分工、权责统一。人力资源与社会保障局因为管理经验、机构设置、信息平台运行、参保主体、等重大优势，符合最佳管理机构要求。由人社部门统一管理医保基金、经办机构、参保对象等管理活动，卫生部门负责各环节监督工作以及医疗服务供应方、部分药品的统一管理。

（三） 优化医疗保障制度改革内容，由多个选择档位“菜单化”医疗保险产品实现满足医疗保障多层次的需求。按参保对象医疗保障需求以缴费水平为标准设置“高中低”三档医疗保险并提供相应医疗保障服务水平。较低缴费标准享受中等医疗保障水平服务；中等缴费水平想收买较高医疗保障水平服务；较高缴费水平享受高水平医疗保障水平服务。由参保对象自愿选择参保档位，满足多元化参保意愿和医保需求需求，确保基本医疗保障覆盖率。

（四） 大力扶持发展农村医疗卫生服务机构，规范农村地区医疗卫生服务行为；扩大农村地区社区医疗机构以及村镇医疗服务机构数量和医疗卫生服务水平。统一管理农村卫生室及社区医疗机构等基层医疗卫生机构，统一配给指导目录药品、统一药品价格和报销比例，统一配给主要医师；规定并协调城镇各级医院固定频率固定批次安排医生下乡服务支援农村地区医疗卫生服务水平；规定大型公立医院医务人员正式入职前必须去村镇医院服务一到两年积累医疗经验。提高农村地区医疗卫生服务能力和服务效率，提高农村医疗卫生服务利用率，避免“穷帮富”现象出现缓解城市医疗卫生机构压力；

（五） 政府部门协调“供需管”三方谈判机制，实现政府管理部门、医疗卫生服务提供方、参保居民三方谈判，共同协定医疗卫生服务规范和服务价格。政府出面统一与药品供应商和医疗设施供方谈判，降低各级医疗机构运行成本，实现医疗卫生服务成本下降价格下降，医疗卫生服务水平上升；

（六） 建立监督办公室单独负责监督三方责任主体各类行为；系统化宣传医保改革政策以及资金运行、管理规范、报销规范，接受并鼓励社会监督；政府部门定期发布工作报告公布资金使用、医疗服务机构运营、医疗制度运行情况，阳光运行、公共监管。